به نام آنکه هم دوا و هم شفا از اوست

 تشخیص افتراقی ،معاینه و درمان  کمردرد برای پزشکان و پرستاران

کمردرد شایعترین مشکل سلامتی در سن بین ۲۰تا ۵۰سال ، و همچنین ، شایعترین علت مراجعه پزشکی در عالم پزشکی است.

به جرات می توان گفت ،هیچ پزشکی نیست ، که در طول دوران طبابت با بیمار با شکایت کمردرد مواجه نشده باشد.

وسعت تشخیص افتراقی های کمردرد از طرفی، و ،کثرت مواجه با مواردی که تحت بررسی گرافی یا ام.آر آی  متعددکمری قرارگرفته اند ،این حقیر طبیب را بر آن داشت ، که در حد توان ، قلمی چند بر این درد بزنم .

امید که این نوشتار راهنمایی نیکو برای همکاران گرانقدر باشد ، و گامی هر چند کوتاه در شفای درد بیماران .

تا باد چنین بادا

 

تعریف کمردرد

 

تعریف کمردرد حاد:کمردرد بدون رادیکولوپاتی (دردتیر کشنده داخل پا)که کمتر از سه ماه باشد  .

تعریف کمردرد مزمن: کمردردی که بیش از سه ماه(۱۲هفته) طول بکشد را کمردرد مزمن ،  می گویند.

آناتومی ستون فقرات

دیسک بین مهره ای

                                                                        

 

 


  فقرات از مهره هایی که مانند ستون روی هم قرارگرفته تشکیل شده و بین آنها دیسکهای بین مهره ای قرار دارند.

دیسک بین مهره ای از سه قسمت :

۱– یکی در مرکز ، به نام نوکلئوس پولپوزوسnucleus pompous که هسته ای ژلاتینی است

۲– قسمت دوم ، لایه های  متعدد کلاژنی به نام آنولوس فیبروزوس Anulus fibrosis ، که این قسمت مرکزی را احاطه کرده است.

۳–  صفهه ای از غضروف متراکم ، که دیسک را به مهره می چسباند ، و end plate نامیده می شود ، تشکیل شده است

آنچه تضمین کننده انعطاف  ستون فقرات هستند ،همین دیسکها ی بین مهره ای هستند

و این خاصیت بیشتر مرهون ،نوکلئوس پولپوزوس است ، چراکه ، حاوی ماده ای ژلاتینی از جنس پروتئوگلیکان می باشد.

پروتئوگلیکانها جاذب آب بوده ،و همین آب داخل آن ، نقش بسزایی در خاصیت ضربه گیری نوکلئوس دارد.

 

نوکلئوس نقش  ضربه گیری دارد، ولی در طی افزایش سن ، این پروتئوگلیکانها در طی واکنشهای التهابی در دیسک، قطعه قطعه شده واز بین می روند و در نتیجه ، میزان آب درون نوکلئوس کاهش می یابد ، که اصطلاحا به این رخداد ،دژنراسیون  دیسک بین مهره ای می گویند.


با تحلیل نوکلئوس ، قابلیت تحمل فشار در آن کاهش یافته ، لذا ، به آنولوس فشار بیشتری وارد می شود ، این امر موجب بروز پارگی هایی محیطی در آنولوس می گردد ، که اصطلاحا آنرا radial tear  می گویند .

از طرفی خود آنولوس هم با از دست دادن آب، خشک تر و شکننده تر می شود ، و از آنجاییکه ، سرعت دژنراسیون در آنولوس بیشتر از نوکلئوس است ، در سنین میانسالی شاهد بیشترین بیرون زدگی نوکلئوس از ورای آنولوس یا همان فتق دیسک بین مهره ای هستیم.

 

 

به زبان ساده ،در طی زمان ، دیسکها خشک ، می شوند

نکته قابل توجه آنکه ، تصاویر ساژیتال T2ام آر آی کمری ، بهترین تصاویر برای ارزیابی میزان  دژنراسیون دیسکها ی بین مهره ای است.

در بیان ساده ، هر چه دیسک پر آب تر و جوان تر باشد ، در SAGGITAL MRI T2 سفید تر و شفاف تر است ، و ،حتی در تقسیم بندی که ، که به نام pfirrmann grading  شهرت دارد بر همین اساس میزان دژنراسیون دیسک درجه بندی می شود

        

 

این گریدینگ ،بر اساس میزان سیاهی دیسک بین مهره ای ، کاهش ارتفاع فضای دیسک ، افتراق نوکلئوس از پولپوزوس ، از یک تا پنج درجه بندی می شود.

       

 


به زبان ساده ، هر چه دیسک بین مهره ای سیاه تر و فضای دیسک کاهش ارتفاع بیشتری داشته باشد ، به معنای ، بیشتر بودن ، دژنراسیون دیسک بین مهره ای است.

در بررسی رادیوگرافی مهمترین یافته به نفع دژنراسیون ، کاهش ارتفاع فضای دیسک است.

علت دژنراسیون دیسک

بررسی ها نشان می دهد ، شایعترین علت دژنراسیون دیسک ، وراثت ، است.

بعد از آن ، سیگار،کار سنگین ، قد بلند ،شغلهای با نشستن طولانی ، ...، از جمله سایرعلل هستند.

علامت فتق دیسک بین مهره ای

نکته مهم آنکه ، دیسکها فقط در محیط گیرنده درد دارند ، و مرکزآن فاقد گیرنده درد هستند ، از همین رو ، در غالب موارد حتی با وجود ایجاد دژنراسیون در دیسک ، منشا درد کمری دیسک بین مهره ای نیست

مهمترین نکته ای که توجه شما را به آن جلب می کنم در همین جاست

فتق دیسک بین مهره ای با فشار به ریشه عصبی منجر به بروز دردی تیر کشنده ، در باسن ، پشت ران ، و پشت ساق می شود ، که اصطلاحا آنرا دردسیاتیکاschiatica pain  می گویند ، و، در غالب موارد ، منجر به کمر درد نمی شود

گرفتگی عضلات پشت ساق پا ، و بیحسی، گزگز ،و مورمور در انگشتان پا از نشانه های مراحل اولیه هرنی دیسکال است.

اشتباه رایج در همین جاست ، که بسیاری یک دیسک دژنره یا همان black disk
را به حساب ، فتق دیسک گذاشته، و علت کمردرد را ، دیسک می دانند ، در حالیکه این اشتباهی فاحش است.

نتیجه آنکه در غالب موارد علت دردکمر عضلانی تاندونی بوده ، و به هیچ وجه نیاز به بررسی تصویر برداری ندارد ، همچنین ، در غالب موارد ، با رعایت و انجام ورزشهای علمی و اصولی ،کمردرد، بر طرف می شود.

تنها در برخی موارد ، در طی دژنراسیون ، گیرنده های درد به داخل دیسک رشد کرده ، و موجب درد می گردند ، که اصطلاحا به این مواردDegenerated disk disease (DDD) گفته می شود ، یعنی تنها در این موارد ، دیسک بین مهره ای عامل کمردرد است ، که در این موارد نیز  رعایت و تقویت عضلانی اولین گام درمانی است.

یاد آوری این نکته نیز خالی از لطف نیست ، که در کشورهای درحال توسعه مثل ایران ،به سبب اینکه ، ورزش روزانه در دستور کار همه نیست ، شاهد بروز بیماریهایی مثل کمردرد و زانو درد به وفور هستیم ، که عامل اصلی این دردها عضلات هستند.

باز هم نتیجه آنکه ، صرف وجود کمردرد ، نه نیازی به بررسی تصویر برداری است ، و ، نه عامل آن دیسک کمر است ، بلکه متهم درجه اول کمردرد،عضلات و تاندونهای کمر هستند.

عضلات و تاندونها

آنچه باعث پایداری ستون فقرات و کل بدن انسان می شود ، عضلات هستند ، که در یک فرد جوان ، ۴۵تا۳۵درصد کل وزن بدن را تشکیل می دهد ، الباقی وزن ۱۵تا۲۷درصد چربی و۱۲تا۱۵ درصد استخوانها می باشند.

 

 


در طی افزایش سن عضلات دچار fatty change تغییر چربی شدن می شوند ، یعنی با افزایش سن میزان چربی افزایش ودر مقابل حجم عضلات کاسته می شود، این رخداد منجر به ضعف عضلات شده ، که نتیجه آن فشار بیشتر به مهمترین اعضای مسوول ایستادن بشر ، یعنی کمر و زانو ، است.

نکته جالب آنکه ، همین رخداد در عضلات کف لگن نیز بوجود می آید ، که مسوول کنترل ادرار، مدفوع و کارکرد جنسی هستند ، لذا در طی افزایش سن شاهد بروز بی اختیاری مخصوصا ادراری، و نیز اختلال در قدرت جنسی هستیم.

و چه مراجعان بسیاری که با انجام ورزشهای کگل ، نه تنها بی اختیاری ، بلکه بخصوص در آقایان ، کارکرد جنسی شان ، بسیار بهبود یافته است.

از آنجاییکه یکی از مهمترین فاکتورهای نگهدارنده قدرت عضلانی ، هورمونهای جنسی به خصوص تستسترون هستند ، در خانمها بعد از یائسگی قدرت عضلانی به شدت کاهش یافته ، و منجر به کمردرد ، زانودرد ، اختلال ادراری و جنسی می شود، که در بسیاری موارد ، به غلط به حساب پوکی استخوان گذاشته می شود.

ذکر این نکته مهم آنکه ، پوکی استخوان باعث کمر درد نمی شود ، مگر منجر به شکستگی در مهره های کمری شود، و درد ناشی از شکستگی دردی شدید در یک نقطه متمرکز است ، که در معاینه،هنگام لمس نقطه شکستگی ، بیمار از دردت از جا کنده می شود.

نتیجه بحث آنکه ، متهم ردیف اول کمردرد :عضلات و تاندونها

طب سنتی ،و مزاج شناسی فقرات

همانطور که گفته شد ، با افزایش سن میزان بافت چربی افزایش ، و اصطلاحا شاهد fatty change هستیم

در بحث مزاج شناسی طب سنتی که پایه های طب سنتی بر آن بنا شده است ، مزاج چربی ، سرد و مرطوب است ، از همین رو است ،که با افزایش سن ، طبع افراد به سردی و رطوبت می گراید.

پر واضح است ، در بدنی که طبعش سرد و مرطوب است ، مواد غذایی با مزاج گرم و خشک ، منجر به بهبودی بیشتر ، و در مقابل ، مواد غذایی با طبع ، سرد و مرطوب ،با تشدید درد همراه است.

 


با همین استدلال ساده ، می توان دریافت ، چرا در افراد مسن با شکایت کمردرد، و یا افراد با اضافه وزن و کمردرد ، مواد غذایی مثل زنجبیل ، و یا استفاده از روغن سیاه دانه بطور موضعی با بهبود درد، و در مقابل ، خوردن ماست ، و مواد سرد با بدتر شدن درد همراه است.


فاستها(مفاصل بین مهره ای)

فاستها ، مفاصل بین مهره ای هستند

فاستها و دیسکها مسوول حرکات بین مهره ای بوده ،و مجموع دو فاست و یک دیسک بین دو مهره مجاور را Functional segmental unit  می گویند .


هر چه دیسکها دژنراسیون بیشتری یابد ، و ارتفاع آنها کمتر شود ، فشار بیشتری به فاستها وارد شده، و در نتیجه بطور جبرانی ، فاستها بزرگتر شده ، اصطلاحا هیپرتروفی می یابند .

 

 

 

 
 
تمام استخوانها تحت عنوان wolf law قانون کلی وجود دارد ، بطوریکه، هرجا استخوان بیشتر تحت فشار باشد ، رشد بیشتری پیدا می کند، درست همان رخدادی که در آرتروز زانو اتفاق می افتد ، و در زانو در طی دژنراسیون زانوها ،استئوفیت یا همان استخوان اضافه تشکیل می شود.

برخی بر این عقیده هستند ، که ، هیپرتروفی فاست ، منجر به درد می گردد ، که این بیماری را سندرم فاست ، می نامند .

این عده ، اعتقاد دارند ، با بلوک عصب مسوول درد فاست با تزریق ، و یا امواج رادیو فرکونسی ، و... دردکمر بهبود می یابد

مهره ها

مهره های ناحیه کمری واجد ، استخوان اسفنجی فراوان در مرکز و لایه پریوستی از استخوان متراکم هستند ،و نکته مهم آنکه ، پریوست استخوان واجد گیرنده های فراوان درد هستند.

در واقع در کل بدن ، یکی بافت زیر جلد و دیگری پریوست استخوان واجد گیرنده های فراوان درد هستند.

مهره های کمری می توانند ، در زمینه ، بیماریهای ذیل درگیر شوند:

  • التهابی

  • نئوپلاستیک

  • عفونی

  • متابولیک

در واقع درگیری مهره ها در زمینه ، التهابی ، نئوپلاستیک ،و عفونی ، باعث درد از نوع غیر مکانیکال Non mechanical low back pain, می شود،

که نوعی درد است ، که با استراحت بدتر می شود، و درمقابل درد کمر مکانیکال

که غالب موارد را شامل می شود ، دردکمری است ، که با فعالیت بدتر می شود.

یکی از مهمترین مواردی که لزوم انجام بررسی تصویر برداری دارد ، در بیماری است که در استراحت دردکمرش بدتر می شود.

در کتب مختلف ، کمردرد شبانه موضعیlocalized pain at rest) (، به عنوان هالمارک نئوپلاسم فقرات آورده شده است.

در واقع همینجا یاد آوری می گردد ، در برخورد با بیمار کمر درد ، ابتدا نوع مکانیکال از غیر مکانیکال افتراق داده شود.

جا دارد اشاره کنم ، در موارد شدید آرتروز ، درد شبانه روزی است ، یعنی مثلا ، بیمار از دردکمر و زانو در شبها هم شکایت دارد ، ولی باز هم با حرکت و فعالیت دردش بدتر می شود.

بیماریهای التهابی یا همان بیماریهای روماتیسمی فقرات شامل ، اسپوندیلوآرتروپاتی های سرونگاتیوهستند که شامل:

  • اسپوندیلیت انکیلوزان

  • آرتریت رآکتیو

  • آرتریت پسوریاتیک

  • آرتریت روده ای در زمینه کرون ، و بیماری التهابی روده

 

بیماریهای نئوپلاستیک فقرات شامل ، تومورهای ستون فقرات که در زیر ۳۰سال غالبا خوش خیم و بالای ۳۰غالبا بدخیم هستند،


شایعترین تومور بدخیم فقرات ، متاستازها هستند و ۴۰تا۲۵ برابر تومورهای اولیه فقرات شایع هستند ، و شایعترین منشا متاستازها ی فقرات ، کانسر ریه ، پستان ،و پروستات هستند.

 

شایعترین تومور بدخیم اولیه فقرات (یعنی توموری که منشا آن خود فقرات باشد )، میلوم مولتیپل ، است ، و در سن بالای ۶۰سال شیوع بالایی داشته ، و همراه تخریب شدید جسم مهره و ضایعات استئولیتیک در مهره و جمجمه ، همراه افزایش سطح کلسیم خون و ESRاست.

 


شایعترین تومور خوش خیم فقرات ، همانژیوم است ، که در غالب موارد بدون علامت است ، و نباید دردکمر را به حساب همانژیوم گذاشت ، مگر بیمار دردکمر شبانه داشته باشد.

       

 


بیماری دیگری که فقرات را درگیر می کند ، پوکی استخوان است ، و نکته مهم آنکه پوکی استخوان باعث درد نمی شود ، مگر بیمار در زمینه پوکی دچار شکستگی در ناحیه کمر و یا لگن مخصوصا سر فمور شود.

در صورتی پوکی استخوان منجر به شکستگی مهره ای گردد ، باعث دردکمر مکانیکال شدیدی می شود ، بطورمثال ، خانم مسنی که یکباره دچار کمردرد شده و در معاینه لمس در یک نقطه تندرنس و درد شدیدی دارد.

       
 


 

گاها این نوع شکستگی ها بدون سابقه ضربه است ، بطوریکه بیمار حتی با سرفه دچار شکستگی مهره می گردد.

از جمله بیماریهای درگیرکننده مهره ها که در بسیاری موارد از نظر دور می ماند ، تب مالت و سل است.

تاکید مجدد آنکه به محض برخورد با کمردرد شبانه ،آنرا جدی بگیرید ، چراکه از دیگر علل کمردرد شبانه تب مالت است ، و در غالب موارد بیمار مبتلا به تب مالت علاوه بر کمردرد، از تعریق بدبوی شبانه ، ضعف و بیحالی رنج می برد.

 

 

 


و نکته مهم آنکه تب مالت غالبا قسمتهای تحتانی کمر را درگیر می کند ،در حالیکه سل بیشتر قسمت فوقانی کمر و قسمت تحتانی توراسیک را درگیر می کند.

نتیجه بحث آنکه ، مهمترین نکته در شرح حال بیمار کمردرد ، افتراق کمردرد مکانیکال از غیر مکانیکال و سوال در مورد علایم ضعف ، بیحالی ، تب ، و... است

نخاع، تکال ساک و ریشه های عصبی

 

 


نخاع طنابی است که از ساقه مغز آغاز و تا محاذات مهره یازدهم و حداکثر مهره دوم کمری ادامه داشته و از آنجا به بعد ریشه های کمری تحت عنوان دم اسب ادامه می یابد.

مغز و نخاع توسط پرده ای از جنس فیبروز که سفت است ، به نام دورا محافظت شده که این دورا تا ساکروم ادامه داشته و در قسمت کمری ، ریشه های دم اسب را محافظت می کند ،و به این قسمت تکال ساک می گویند.

نکته مهم آنکه ، دورا واجد گیرنده های درد است ، از همین رو هر اثر فشاری به آن منجر به درد می گردد.

تومورهای نخاعی از جمله دیگر علل درد هستند ، و نکته مهم در درد تومورهای نخاعی ، وکود درد شبانه و درد در هنگام استراحت است.

در واقع تومورهای نخاعی ، روندی نئوپلاستیک ،در ستون فقرات هستند ، و همانطور که گفته شد ، درد شبانه موضعی(localized pain at rest)، هالمارک روند نئوپلاستیک فقرات است.

 

 

مکانیک ستون فقرات

ستون فقرات دارای چهار انحنا بوده اولی در ناحیه گردنی بصورت لوردوز، دومی در ناحیه پشتی  بصورت کیفوز توراسیک ، سومی در ناحیه کمری بشکل لوردوز  ، و در نهایت در ناحیه ساکروم ، کیفوزساکرال.

این انحناها باعث افزایش قدرت ستون فقرات در تحمل وزن بدن می شود.

درست مانند همان مثال کودکی که می گفتند ، یک فیل را روی یک تخم مرغ می توان نگاه داشت ، بدین معنی که اگر ستون فقرات ما صاف بود قدرت تحمل وزن آن بسیار کمتر از این چیزی بود که ما داریم.

از طرفی تمامی این انحناها در نهایت در حول محوری مستقیم و صاف قرار دارند و به نوعی وزن را حول شاقولی حفظ می کنند.

 

و یاد آوری مجدد ، آنکه ، این عضلات هستند که این انحناها را حفظ می کنند.


حال هر یک از این انحناها از حد طبیعی کمتر یا بیشتر شود ، شاقول فقرات بهم خورده ، و به سایر نقاط فقرات فشار وارد کرده ، منجر به کشش جبرانی در عضلات جهت جبران این انحراف می گردد.

ازآنجاییکه ، تکیه گاه عضلات کمری در پایین آن قرار دارد ، منجر به کمردرد می گردد.

ساده بگویم ، حفظ حالت راستایی ستون فقرات ، که آنرا قانون راستایی در ستون فقرات می نامم ، اولین قدم در پیشگیری و بهبود کمردرد است.

بدین معنی که ، سر بالا و برافراشته ، چانه عقب ، سینه جلو ، گودی گمر در حد طبیعی باشد

خلاصه آنکه ، باز هم متهم ، متهم ، متهم ، تاندونها ، عضلات، تاندونها

 

علل کمردرد

 

در بررسی جامع مجله معتبر The new england journal of medic

که در غالب کتب رفرانس به آن استناد می شود ، ۹۷درصد علل کمردرد ، علل مکانیکال هستند ، از جمله مهمترین علل مکانیکال:

  • کشیدگی عضلانی و تاندونی

  • شکستگی مهره  در زمینه پوکی استخوان

  • آرتروز کمری

  • کیفور یا لوردوز کمری

  • لغزندگی مهره ای

  • و....

و ۳ درصد منشا آن ، احشا شکم ، لگن و خلف صفاق

  • آندومتریوز تخمدانها

  • بیماری التهابی لگن

  • سنگ کلیه و...

در مواردی که درکمر منشا احشایی دارد، دردکمر بصورت پخش و گسترده و اصطلاحا Non focal low back painاست ، برعکس علل مکانیکال که درد معمولا متمرکز تر است.

 

مهمترین آن افتراق درد مکانیکال کمری از سنگ کلیه است ، در رنال کولیک هیچگاه درد به داخل پاها کشیده نمی شود ، و همچنین برعکس دردهای مکانیکال کمری که بیمار سعی میکند تکان نخورد در رنال کولیک شاهد حرکت بیمار هستیم.

در موارد آندومتریوز ، دردکمری ، با قاعدگی بسیار تشدید می شود.

 

 

وتنها ۱ درصد بیماریهای التهابی ، نئوپلاستیک و عفونی هستند


پر واضح است ، که شایعترین علل کمردرد ، علل مکانیکال و در راس آن ضعف ، کشیدگی ،و گرفتگی عضلانی تاندونی است .

لذا جای تصریح نیست ، انجام بی رویه ام آرآی و یا گرافی کمری ، در پروتکل درمانی کمردرد جایگاه بسیار بسیار اندکی دارد ، و همه ما از محضر اساتیدمان نیک آموخته ایم که ،هرگز هیچ چیز در طبابت جای شرح حال و دست معاینه گر طبیب را نگرفته و نخواهد گرفت.

 

 

برخورد با بیمار کمردرد

۱–شرح حال

پاسخ به پنج سوال زیر در شرح حال اساسی است

۱–آیا کمردرد مکانیکال است یا غیر مکانیکال؟

بدین معنی که کمردرد با حرکت و فعالیت بدتر می شود یا نه؟

این اولین و مهم ترین سوال در برخورد با تمام دردهای اسکلتی عضلانی بخصوص کمردرد ، و زانو درد است.

در برخی موارد دردهای شدید مکانیکال مثلا آرتروز شدید زانوها که همراه تورم است ، درد شبانه روزی می شود ، ولی در این موارد نیز درد بیمار با استراحت کمی بهتر و با اندکی حرکت بشدت زیاد می شود.

همانطور که قبلا گفته شد ، غالب علل کمردرد مکانیکال بوده ، در این موارد انجام تصویر برداری ضرورتی نداشته ، و توصیه دارویی ، رعایت سلامتی ستون فقرات در کنار انجام علمی و صحیح ورزشها کفایت می کند.

۲–آیا کمردرد همراه خشکی صبحگاهی بیشتر از نیم ساعت است؟

در بیماریهای روماتیسمی شاهد خشکی صبحگاهی بیشتر از نیم ساعت هستیم و بیمار با فعالیت و ورزش کمردردش بهتر می شود ، درست ، برعکس آنچه در کمردرد مکانیکال رخ می دهد.

ذکر این نکته اساسی است ، که ، درموارد ضعف عضلات کمری و نیز  مراحل اولیه آرتروز کمری ، بیمار به مجرد چند دقیقه بی حرکتی دچار خشکی کوتاه مدتی می شود ، و یا از خشکی صبحگاهی که کوتاه مدت است ، شکایت دارد ، و نباید با خشکی ناشی از بیماریهای روماتیسمی اشتباه شود

همچنین ، موارد بیماریهای روماتیسمی کمر ، بسیار نادر هستند ، لذا ، براحتی نمی توان برچسب روماتیسم را به فرو مبتلا به کمردرد زد.

۳–آیا کمردرد شبها بدتر می شود؟

همانطور که گفته شد ، کمردردشبانه ، هالمارک بیماریهای نئوپلاستیک فقرات بوده ، و نیازمند بررسی تصویر برداری است

البته باز هم یادآوری آنکه ، درموارد شدید گرفتگی عضلانی ، بیمار درد شبانه دارد ، ولی با فعالیت دردش بدتر می شود ، منظور از کمردردشبانه ، دردی است که صرفا شبها و درهنگام استراحت بدتر می گردد.

۴–آیا کمردرد بیمار همراه تب و کاهش وزن است؟

همانطور که گفته شد ، در صورت تب و سایر علایم عمومی ، باید حتما تب مالت ، و سل را در نظر داشت.

۵–آیا بیمار ضعف عمومی دارد؟

درسال نخست تحصیل ، درس آناتومی تنه را در محضر ، مرحوم استاد گرانقدر دکتر عبدالوهابی(روحشان شاد) ، استاد جراحی دانشگاه علوم پزشکی تهران بودم.

ایشان با اینکه جراح زبردستی بودند ، همیشه می فرمودند ، مادر طب ، داخلی است ، و من امروز مفهوم این فرمایش را در بضاعتم درک می کنم.

این اشاره را نمودم ، که ، یاد آوری کنم ، در بسیاری موارد بیمار دارای مساله داخلی زمینه ای است که با کمردرد ، ضعف ، بیحالی ، و حتی مشکل حافظه و گاها مشکلات خلقی و ، شناختی  مراجعه می کند .

از جمله مهمترین این موارد

۱–آنمی بخصوص فقر آهن

۲–کم کاری تیروید

۳–فیبرومیالژی

۴–سندرم خستگی مزمن (Chronic fatigue syndrome )

می باشند

به تجربه در مواردی که بیمار کمردرد، گردن درد ، ضعف و بیحالی دارد این آزمایشات را چک می کنم:

CBC,DIFF,FERRITIN,TIBC,FE

TSH

ESR,CRP,RF

WHRITE,COOMBS WRIGHT ,2ME

AST,ALT,BUN,CR

 

۲–بررسی سیستمها

ROS

مهم ترین قسمت بررسی سیستمها در بیمار مبتلا به کمردرد ، سوال در مورد ، اختلالات حسی ، گزگز و مورمور در انگشتان پاهاست.

از علایم هرنی دیسکال و تنگی کانال نخاعی ، بیحسی در انگشتان پاست ، که بسته به ریشه عصبی درگیر ، در منطقه ای خاص بی حسی رخ می دهد.

بطور نمونه ، در هرنی دیسکال L5/S1، بعلت فشار به ریشه S1، منجر به بیحسی در انگشت کوچک پا می گردد.

مهمترین نکته در تشخیص افتراقی بی حسی ، آن است ، که در هرنی دیسکال و تنگی کانال نخاعی ، بیحسی فرم مکانیکال دارد ، یعنی ، با فعالیت این علایم تشدید ، و با استراحت تخفیف می یابد

این حالت درست برعکس بیحسی حاصل از بیماریهای متابولیک مثل ، دیابت ، هیپوتیروئیدی است ، که بیمار از گزگز و مورمور کف پاها که شبها تشدید می شود ، شکایت دارد.

و یا در بیماران مبتلا به ام اس که بیحسی بیمار دائمی بوده ، و ، با استراحت تشدید می شود.

از طرفی فرم درگیری حسی در بیماران دیسک و تنگی ، به شکل درماتومال است ، بدین معنی که محدوده علایم در حدود آناتومیک درماتوم خاصی در ارتباط با ریشه درگیر است ، ولی ،در سایر علل بیحسی مثل دیابت ، کم کاری تیروئید ، یا ، ام.اس. ، از درماتوم خاصی تبعیت نمی کند

 


۳–معاینه بالینی

 

معاینه ستون فقرات از شش قسمت تشکیل شده است

۱–نگاهinspection:

ابتدا کمر بیمار مشاهده میشود ، بخصوص به عضلات دقت می شود ، ازین جهت که بیمار چه مقدار توده عضلانی در کمر دارد

همانطور که گفته شد ، شایعترین علت درد کمر، عضلانی- تاندونی است ، لذا مشاهده عضلات در این بخش مهم است

یک نگاه از نیمرخ به بیمار در حالی که ایستاده است ، میزان راستایی فقرات را می توان بررسی نمود ، چراکه ، همانطورکه گفته شد ، وضعیت نامناسب فقرات باعث نوعی کمردرد ، به نام کمردرد وضعیتی Postural back pain می گردد.

۲–لمسpalpation:

در لمس نیز توده عضلانی بررسی می گردد

محل بیشترین درد ، و همچنین ، دق خط وسط ستون فقرات روی مهره ها انجام می گیرد

در بیماران ترومایی که دچار شکستگی شده اند ، و یا بیمارانی که در زمینه پوکی استخوان دچار شکستگی شده اند ، شاهد ،تندرنس نقطه ای در دق هستیم

در غالب موارد محل درد بیمار در دو طرف خط وسط و روی عضلات کمری است و یا بیمار از درد منتشر در قسمت تحتانی کمر شکایت دارد ، که همه اینها از جمله علایم درد عضلانی ، تاندونی است

خیلی موارد محدودی پیش می آید که شما زیر دست ، پله ای شدن مهره ها را که درزمینه لغزندگی وجود دارد را لمس کنید، چراکه باید لغزندگی بسیار شدید باشد که در لمس حالت پله ای شدن لمس گردد.

۳–معاینه دامنه حرکتیrange of motion:

در کمردرد مکانیکال کمتر لازم است ، و تنها ازین حیث که جزئی از معاینه کلاسیک فقرات است ، یادآوری گردید.

۴–معاینه حرکتی و فورس عضلانیmotor exam:

و معاینه حسی

مهم ترین قسمت معاینه بالینی در بیمار کمردرد، معاینه فورس عضلا نی است،

و مهم ترین آن نیز فورس دورسی فلکسیون ، پلانتار فلکسیون پا می باشد.

یاد آوری آنکه،شایعترین محلی که دچار هرنی دیسکال می شود ، فتق دیسک بین مهره ای L4/L5 و بعد از آن L5/S1است .

 ریشه L5و L4 (در زمینه هرنی دیسکالL4/5) که مسوول دورسی  فلکسیون یعنی بالا آوردن کف پا، و دورسی فلکسیون انگشت شصت پا و ریشهS1 (در زمینه هرنی دیسکال L5/S1) که نقش آن پلانتار فلکسیون کف پا می باشد .

معاینه فورس اندام تحتانی به خصوص فورس دورسی فلکسیون و پلانتار فلکسیون قسمت مهم معاینه نورولوژیک در کمردرد است که در موارد کاهش فورس در حد 5/3 که به تازگی رخ داده است، یعنی بطور مثال فرد نتواند انگشت شصت خود را بالا بیاورد خبر از هرنی دیسکال شدیدی دارد که نیازمند بررسی تصویر برداری  فوری و گاها جراحی اورژانسی دارد.

کاهش فورس دورسی فلکسیون بیش از ۵/۳، مهم ترین علامت هشدار است ، ودر صورت ،اظهار شکایت بیمار بصورت افتادن دمپایی از پا  باشد  ، نیازمند بررسی فوری و انجام اقدام جراحی فوری حداکثر ظرف ۴۸ ساعت از شروع علایم دارد ، چراکه با گذشت این زمان طلایی احتما ل بازگشت کارکرد عصبی بسیار ضعیف است.

یادآوری آنکه ، معاینه آکادمیک فورس اندام تحتانی بصورت ، بررسی از قسمت فوقانی اندام تحتانی ، با معاینه ، قدرت عضله چهارسر شروع شده ، به سمت عضلات پایین پا ،و در نهایت معاینه دورسی فلکسیون ، پلانتار فلکسیون تمام می یابد

نکته مهم آنکه ، در معاینه نورولوژیک ، همیشه دوطرف با هم مقایسه می شوند ، اساسا ، توان مقایسه دوطرف در دو جا به داد طب می رسد ، یکی در معاینه نورولوژیک ، و دیگری ، در خواندن تصویربرداری.

حسیsensory exam:

معینه حسی بصورت مقایسه حس دو طرف است.

۵–معاینه عروقی

در موارد وجود درد در پاها ، لازم است نبض دوریالیس پدیس که در رپی پا قرار دارد ، معاینه شود ، چراکه ، در موارد معدودی بیماریهای عروقی می تواند باعث درد در پاها شود ، که ، مشابه تنگی نخاع ، با راه رفتن بدتر می شود.


در جدول ذیل تفاوت درد پا ناشی از بیماریهای عروقی vascular clsudication ، ازدردپا ناشی از تنگی نخاع neurologic claudicationآورده شده است

۶–رفلکسها و تستهاreflexes:

مهمترین رفلکسی که در بررسی فقرات مورد بررسی قرار می گیرد ، تست لازک  یا همان SLRاست ، که باید به درستی انجام گیرد ، و صرف اظهار درد بیمار در بالا آوردن پا نمی توان گفت لازک مثبت است.

نکته نخست آنکه ، تست لازک از ۳۰درجه شروع ،و در ۶۰ درجه اتمام می یابد،لذا ، در صورتی پای بیمار را ۸۰ درجه بالا ببرید ، قطعا بدلیل کشش عضلات همسترینگ (عضلات پشت ساق پا) بیمار درد خواهد داشت ، از طرفی درد زیر ۳۰ درجه هیچ ارزشی ندارد.

نکته مهم تر آنکه ، زمانی لازک مثبت است ، که بیمار دچار دردی تیر کشنده از پشت ران تا پشت ساق پا شود ، و صرف درد عضلات پشت ساق پا ، لازک مثبت نیست.

نکته مهم تر آنکه ، در بسیار مواردی که فرد وضعیت راستایی فقرات خود را حفظ نمی کند ، یا غوز است ، همانطور که گفته شد ، عضلات پشتی بسورت جبرانی سعی در بالا کشیدن فقزات داشته ، در نتیجه منجر به کشیدگی عضللنی تاندونی در تکیه گاه کمری یعنی پایین ترین نقطه کمر می شود ، که تظاهر آن بصورت درد کمر است ، علاوه بر عضلات پشتی ، عضلات همسترینگ نیز در این مواقع ، در جهت جبران وضعیت بدن ، دچار سفتی می شوند که اصطلاحا آنرا hamstring tightness  می گویند.

همه اینها اشاره شد ، تا ،متذکر گردد، صرف درد همسترینگ ، به معنای لازک مثبت نیست.

 

از جمله تستهای مهم در معاینه کمری تست پاتریک است ، که در صورت مثبت شدن آن به معنای منشا لگنی درد کمر است.

یکی از مهم ترین قسمتهای معاینه نورولوژیک ، بابنسکی است، چراکه برخی موارد علایم حسی در پا می توان منشا مغزی داشته باشد ، و در بیمار کمردرد با شکایت بی حسی ، بخصوص اینکه بیمار بگوید ، شبها این بی حسی ادامه می یابد و در استراحت بدتر هم می شود ،باید در نظر داشت ، ممکن است ، کمردرد ، و بیحسی هرکدام علت جداگانه ای داشته باشد ، علت کمردرد ضعف عضلانی باشد ،ولی علت بیحسی در پا ، یک بیماری مغزی مثل ام. اس. باشد.

در این موارد بابنسکی کمک شایانی خواهد کرد.

بطوریکه ، در کشیدن جسم نوک تیز به قسمت خارجی کف پا ، انگشت شست در حالت طبیعی فلکسون یافته و به پایین می آید ،ولی اگر انگشت شصت اکستاند شود ، وبه بالارود ، و یا هیچ حرکتی نکند یعنی نه به بالا و نه به پایین رود ، به معنای بابنسکی مثبت بوده ، و حتما باید بیمار از نظر مغزی بررسی شود.

از دیگر قسمتهای معاینه ، بررسی رفلکس تاندونی یا همانDTR است.

رفلکسهای تاندونی در موارد هرنی دیسکالی که به ریشه نخاعی فشار قابل توجهی وارد کند ، کاهش می یابد.

مهم ترین رفلکسها ، رفلکس آشیل ، مربوط به ریشه S1 ، و رفلکس زانو جهت ریشه L4 است .

در بررسی رفلکسهای تاندونی مقایسه دوطرف اهمیت دارد ، نیز یادآوری می گردد ، افزایش DTR بصورتی که با زدن چکش پا به شدت بپرد به معنای وجود ضایعه در نخاع و مغز است.

 

تصویر برداری در کمردرد

در کمردردحاد مکانیکال، چه گرافی و چه ام آر آی هیچ جایگاهی ندارد، حتی در موارد همراه با درد سیاتیک داخل پا ، نیز قدم نخست درمانی استراحت ، و دارودرمانی است و هیچ نیازی به انجام تصویر برداری نمی باشد.

اندیکاسیون تصویربرداری و بعبارتی علایم خطر red flag کمردرد موارد ذیل می باشند .

موارد خطر در شرح حال

  • کمردردی که با استراحت و یا شبها تشدید شود ، که ، همانطور که تاکید گردید ، در بیماریهای التهابی ، نئوپلاستیک و عفونی شاهد این نوع کمردرد هستیم

  • سن بالاتر از ۷۰سال

  • کمردرد در فرد با سابقه مصرف کورتون

  • کمردرد پر فرد با سابقه سرطان

  • کمردرد در فرد با عفونت مزمن ، بخصوص عفونت ریوی ، ادراری و یا پوستی

  • کمردرد همراه بی اختیاری ادراری و یا مدفوعی

  • کمردرد در فرد معتاد تزریقی

موارد خطر در معاینه

  • تب و یا کاهش وزن غیر قابل توجیه

  • تندرنس در دق فقرات ، بطور مثال ، در دق در یک نقطه بیماراز درد از جا می پرد

  • کمردرد همراه با علایم نورولوژیک به سرعت پیشرونده ، مثلا ، فرد کمردرد که قدرت پاهایش در حال کم شدن است

 

در غالب موارد ، بیماران فاقد علایم خطر(red flag)گفته شده بوده و درمان دارویی که در ادامه گفته خواهد شد ، در کنار رعایت سلامتی ستون فقرات کافی است.

تاکید مجدد آنکه تنها شرح حال ،و بررسی علایم خطر و دستان معاینه گر طبیب می تواند ، دیسک کمری ، تنگی نخاعی ،و یا هر علت هشداردهنده کمردرد را تشخیص دهد ، چراکه ، طبیب ،بیمار را درمان می کند و نه گرافی یا ام آی آر، را

و اینکه بر اساس تصویربرداری تشخیص دیسک کمری و یا اندیکاسیون جراحی گذاشته شود ، از روح طب فرسنگها فاصله دارد.

ذکر این نکته ، که تنها در تصویر برداری گردنی ، در برخی موارد اندیکاسیون جراحی بر اساس ام آر آی گردنی گذاشته می شود ، که ، به تفصیل در نوشتاری دیگر ارایه خواهد شد.

تشخیص افتراقی های کمردرد

در نمودار ذیل ، بطور خلاصه ، بر اساس علایم بالینی همراه کمردرد ، تشخیص افتراقی های آن آورده شده است:

۱–کمردرد همراه تب و کاهش وزنpain Associated  with fever and weight loss

۲–کمردرد شبانه pain associated with recumbency and night

۳–کمردرد همراه با خشکی صبحگاهی pain associated with morning stiffness

۴–کمردرد مکانیکال mechanical pain


۵– کمردرد حاد موضعی acute localized pain

 

 

 

 

درمان کمردرد مکانیکال

کمردرد حاد

در نهایت بهترین درمان در کمردرد حاد مکانیکال ، استراحت مطلق بین سه روز تا یک هفته است ،اگرچه در کتب مختلف در مورد تعداد روز استراحت اتفاق نظر واحدی وجود نداشته و غالبا چهل و هشت ساعت استراحت را توصیه می کنند ، اینجانب ،از سه روز تا حداکثر یک هفته راتوصیه می کنم.

بررسی ها نشان می دهد ، در صورت درمان علمی و صحیح کمردرد حاد مکانیکال ،۸۵ درصد بهبود کامل خواهد بود.

مهمترین قسمتهای درمان دارویی کوتاه مدت حدودا یک هفته تا ده روز ترکیب یک شل کننده عضلانی ،همراه یک دارویNSAID است.

از جمله شل کننده های عضلانی موثر ، دیازپام ، کلردیازپوکساید و متوکاربامول است ، ولی باکلوفن و تیزانیدین ، اثر شل کنندگی مرکزی داشته ، و برای بیماریهایی مثل ام.اس . و یا سکته مغزی بیشتر موثر هستند

NSAIDها هم باید با دوز موثره استفاده شود ، که دیکلوفناک ۲۰۰ میلی گرم روزانه بطور مثال چهار شیاف ۵۰میلی در روز ،ناپروکسن ۱۰۰۰ میلیگرم در روز مثلا دو عدد قرص ۵۰۰ میلی گرمی در روز ، از جمله گزینه های مناسب است

توصیه می شود ، در استفاده این داروها در افراد میانسال یک مهارکننده پمپ مثل امپرازول ، رابپرازول یا لانزوپرازول نیز جهت پیشگیری از عوارض معد ه ای تجویز گردد

در افراد مسن و یا کسانی که مشکلات کلیوی دارند ، می توان از استامینوفن استفاده کرد ، تا حداکثر ۲تا۳گرم درروز یعنی ۴تا۶قرص  ۵۰۰ میلی گرمی می توان تجویز نمود.

همچنین داروهای دسته COX_2مثل ، سلکوکسیب ، تنها در دوز کمتر از ۲۰۰ میلی گرم ، مورد تایید انجمن قلب آمریکا بوده ، و از بین NSAIDها تنها ناپروکسن را می توان در بیماران با زمینه قلبی تجویز کرد.

 

میتوان علاوه بر فرم خوراکی بسته به شدت درد از فرم تزریقی شل کننده مثل آمپول متوکاربامول و فرم تزریقی NSAID مثل آمپول تزریقی کتورولاک تجویز کرد،البته ،متذکر گردد ،تزریق کتورولاک ، فقط داخل مرکز درمانی مجهز و بیمارستان باشد.

 

ژل دیکلوفناک برای درد زانو FDA Approved  است ،و بررسی ها نشان می دهد ، اگر تحقیق جامعی بر اثر ژلهای موضعی  در کمردرد،انجام شود ، آثار ثابت شده ای بدست خواهد آمد ، لذا استفاده از ژلهای موضعی مثل دیکلوفناک یا پیروکسیکام ، آنهم با دفعات موثر ، یعنی حداقل چهار تا پنج بار در روز ، بسیار موثر است.

استفاده از داروهای اپیویید مثل ترامادول به عنوان خط نخست درمانی به هیچ وجه توصیه نمی شود ، و تنها در موارد منع مصرف استامینوفن و یا NSAID ، ویا درد مقاوم به درمان،آنهم بطور کوتاه مدت ، تجویز گردد.

 

 در مورد استفاده از کورتون سیستمیک بین مراجع اتفاق نظر واحدی وجود ندارد ، در حالیکه کتاب داخلی هاریسون کاملا با آن مخالف است ،ولی در کتب جراحی از جمله ، کتاب مرجع جراحی اعصاب ، یومانز، مصرف کوتاه مدت کورتون خوراکی را بخصوص در موارد کمردرد همراه با رادیکولوپاتی توصیه نموده است.

گاباپنتین ، داروهای دسته TCA مثل نورتریپتیلین ، در کمردردحاد هیچ جایگاهی ندارد ، ولی در موارد کمردرد حاد همراه رادیکولوپاتی ، مفید است.

لیزر ، طب سوزنی ، امواج اولتراسوند ، ماساژ جایگاه علمی در درمان کمردرد حاد نداشته ، و تنها مانیپولاسیون توسط فرد خبره ، تنها آثاری برابر با دارودرمانی دارد.

بعد از بهبود درد ، وحدودا یک هفته تا ده روز از درمان دارویی و استراحت ، توصیه انجام ،ورزشهای کششی ، جهت رفع درد باقیمانده و جلوگیری از کمردرد مجدد می شود ، و نکته آنکه ، در طی درد حاد انجام فیزیوتراپی و یا ورزش بهیچ عنوان توصیه نمی شود.

بعد از کاهش درد و گذشت یک هفته درد خفیف و مبهمی باقی می ماند که این درد نه با دارو بلکه با انجام ورزشهای کششی بهبود می یابد.

 

درمان کمردردمزمن مکانیکال

همانطورکه گفته شد ، کمردرد مزمن ، دردکمری بیشتر از ۱۲ هفته می باشد.

در غالب موارد علت کمردرد مزمن ضعف عضلانی ، آسیب تاندونی است .

در این موارد ، رعایت سلامتی ستون فقرات ، حفظ حالت راستایی ستون فقرات و انجام ورزش های کمری بصورت علمی ،در کنار دارودرمانی ، اولین و بهترین  و اساسی ترین درمان است.

از جمله داروهای بسیار مفید در کمردرد مزمن مکانیکال ، TCA مثل قرص نورتریپتیلین ، و نیز گاباپنتین است ، و مهم تر آنکه ، مصرف همزمان این داروها اثرسینرژیستی روی هم دارند.

از جمله دیگر داروها ، که برای درد مزمن عضلانی اسکلتی مثل کمردرد مکانیکال و یا زانودرد در زمینه آرتروز FDA-Approved   است کپسول دولوکستین است که بخصوص در بیماران دیابتی که نوروپاتی دارند آثار شگفت انگیزی دارد ،و تنها ایراد آن ایجاد تهوع در یک هفته نخست مصرف آن است ، که این عارضه برای این دارو متاسفانه ، شایع است ، ولی با گذشت یک هفته ، این مساله برطرف می شود.

داروهای ذکر شده ، نورتریپتیلین ، گاباپنتین ، و دولوکستین ، بخصوص در  رادیکولوپاتی ناشی از هرنی دیسکال و تنگی کانال نخاعی بسیار موثر هستند.

بررسی ها نشان می دهد ، کمردرد مزمن شایعترین علت انجام اقدامات طبی مکمل مثل:طب سوزنی ، تزریق داخل فاست ، رادیوفرکونسی ، لیزر داخل دیسک ، مانیپولاسیون ،و... که در تمامی موارد ، هیچ مدرک علمی ثابت شده ای که از ورزش درمانی بهتر باشد یافت نشده است.

تنها ، طب سوزنی ، و مانیپولاسیون ، تا حدودی آثار بهبودی داشته ، که باز هم در قیاس ورزش درمانی کمتر بوده است

تزریق گکوکوکوتیکویید داخل فاست ، آثار به نسبت بهتری در دردکمری داشته ، ولی مشخص نیست این آثار مربوط به اثر جذب سیستمیک آن است یا ازآثار موضعی محل تزریق.

در آخرین راهنمای انجمن درد بریتانیا و نیز انجمن درد آمریکا انجام موارد ذیل در درمان دردکمری مزمن بدون رادیکولوپاتی ، هیچ جایگاهی ندارد:

  • داروهای SSRI

  • هر نوع تزریقی چه به فاست ، چه تکال ساک

  • استفاده از کمربند

  • رادیوفرکونسی RFفاست یا داخل دیسکال

  • امواج ترموکواگولاسیون داخل دیسک

  • انجام کشش کمر

خلاصه کلام آنکه ، ورزش علمی و صحیح ، اساس بهبودی کمردرد مزمن مکانیکال است ، و دیگر هیچ.

تزریق گلوکوکورتیکویید در فضای اپیدورال

تنها در موارد کمردرد همراه رادیکولوپاتی ، تزریق گلوکوکورتیکویید داخل فضای اپیدورال آثار پذیرفته شده  علمی دارد ، که در واقع اثر آن در درد سیاتیکا ناشی از هرنی دیسکال یا تنگی کانال نخاعی می باشد.

توصیه علمی ، در تزریق گلوکوتیکویید داخل فضای اپیدورال ،تنها موارد هرنی دیسکالی است که بیمار از کمردرد همراه رادیکولوپاتی شکایت داشته ، و علی الرغم ورزش و دارو بهبودی نداشته ، و از طرفی شدت علایم هرنی در حد ایجاد ضعف عضلانی که نیازمند، مداخله جراحی باشد ، نیست.

نیز در موارد تنگی کانال نخاعی که بیمار آنقدر مسن است که نمی تواند جراحی کند ، می توان برای بیمار بیدردی موقتی حداکثر بمدت ۳تا ۶ماه ایجاد کرد

یاددآوری آنکه ، بی دردی حاصل از تزریق موقتی بوده ، و بیمار باید در طول این زمان ورزشهای درست را انجام دهد ، تا بهبودی ماندگار شود.

 بررسی ها نشان می دهد،گلوکوکوتیکویید انتخابی برای تزریق داخل فضای اپیدورال ، تریامسینولون است ، چراکه در سایر انواع آنها ، بخصوص دپومدرول ،ذرات دارویی درشت بوده ، و خود ممکن است منجر به چسبندگی و تشدید درد بصورت دیررس شود

 

اصول علمی ورزش برای کمردرد

 

ورزشهای فقرات به ۳ دسته تقسیم می شوند

۱–ورزشهای کششی

۲–ورزشهای قدرتی

۳–ورزشهای استقامتی و هوازی


ورزشهای کششی ، نوعی هستند ، که عضلات کمری در یک وضعیت ثابت به ملایمت و برای ۲۰تا۳۰ثانیه تحت کشش داشته می شوند، مثل ، ورزشهای مکنزی برای برای هرنی دیسکال :

 


و ورزشهای ویلیامز برای تنگی نخاع ، آرتروز کمری و یا لغزندگی مهره ای:

 

ورزشهای قدرتی ، نوعی هستند ، که عضلات برای مدت ۲۰تا ۳۰ ثانیه منقبض نگه داشته می شوند ، مانند ، داخل نگه داشتن عضلات شکمی.

 

 


معیار شدت ،و تعداد ورزشها  ، انجام ورزش تا جایی است که فرد کمی احساس کشش و ناراحتی کند ، و به محض اینکه  ورزشی خاص منجر به ایجاد درد تیرکشنده با داخل اندام یا همان رادیکولوپاتی شد ، آن ورزش خاص  یا متوقف شده  ،یا از شدت و تعداد آن کاسته شود.

ورزشهای استقامتی ، نوعی هستند ، که عضلات در طی زمان کارکرد دارد ، مثل پیاده روی، دوچرخه سواری ،و....و هرگاه ورزشهای استقامتی طوری انجام شود که ضربان قلب به ۷۰ درصد حداکثر ضربان قلب برای سن برسد ورزش هوازی می گردد، وقتی ورزشی هوازی شد ، برای کارکرد قلب و ریه مفید می گردد.

حداکثر ضربان قلب برای سن=220_age

بطورمثال در یک فرد ۴۰ساله ، وقتی ضربان قلب ، به ،۱۲۶ برسد ، تمرین هوازی می شود.

بررسی ها نشان می دهد ،۲۰تا ۳۰ دقیقه تمرین با شدت ۷۰ درصد حداکثر ضربان قلب ، اثر مطلوبی بر کارایی قلبی عروقی می گذارد.

در هر صورت ، تمام ورزشهای کششی ، قدرتی ، و استقامتی ، اگر بصورت علمی و پله به پله انجام گیرد ، برای کمردرد مفید خواهد بود.

اساس ورزشهای کمری ، نوع کششی است ، ازین روست که بررسی ها بر انجام یوگا و پیلاتس  در بهبود کمردرد،تاکید فراوان می کند.

بعد از مدتی که ورزشهای کششی انجام گرفت و عضلات انعطاف لازم را یافتند ، ورزشهای قدرتی آغاز می شود.

بعد از گذشت ۲تا۳ماه ، بسته به توان عضلانی فرد ، ورزشهای استقامتی مثل پیاده روی ویا دوچرخه سواری تجویز گردد.

پر واضح است ، در صورت تجویز پیاده روی در بیمار کمردرد ،قطعا درد وی بیشتر خواهد شد ، ازین روست که ، تاکید می گردد،  ورزشها ، بر اساس اصول علمی و صحیح ، و پله پله ،انجام گردد

 

ورزشهای کگل

با توجه به اشاره ای که به ورزشهای کگل گردید ، بطور خلاصه  به آن اشاره ای می گردد.

ورزشهای کگل ، در دهه ۱۹۴۰توسط دکتر آرنولد کگل ، که متخصص زنان بود ، برای تقویت عضلات کف لگن توصیه شد.

در ابتدا ،کگل به زنانی که ناتوانی در نگهداری ادرار، بصورت ریزش قطره ای ادرار هنگام سرفه یا عطسه داشتند ، توصیه گردید.

ورزشهای کگل باعث تقویت دسته عضلاتی می گردد ، که به دنبالچه وصل می شوند ،و اجزا داخلی جنسی ، پیشابراه ،مثانه و راست روده را از شل شدن و افتادگی محافظت می کنند ، لذا ، ورزشهای کگل ، این ماهیچه ها را محکم تر کرده ،و منجربه محافظت بهتر این اعضا و همچنین بهبود جریان خون آنها می گردد.

بررسی ها نشان می دهد، بیش از ۸۰ درصد ،مردانی که این ورزشها را مرتب انجام می دهند، به نعوظ بهتری رسیده اند، همچنین ، در خانمها دیده شده ، بعد از مدتی از انجام این ورزشها ، ارگاسم بهتری را تجربه کرده اند.

کامروا باشید

به قلم:دکتر امیر حسین حقیر

مراجع و رفرانسها

 


Winn, H. Richard , Youmans neurosurgical surgery , Elsevier Saunders, 2011


 Benzel, Edward ,spine surgery ,Techniques, Complication Avoidance and Management,saunders,  2012


Harrison’s  principles of internal  medicine, Mc Graw Hill,2015


Campbell operative orthopedics, Elsevier Moby, 2013


Lynn S. Bickley,Bate’s guide to physical examination and history taking, Lippincott Williams and Wilkins,2012


Marc R.safran ,Instructions for sport medicine patients , Elsevier saunders,2012


Bruner &khan’s,Clinical sports medicine, the McGraw Hill, 2012

 

 

ناصری ، محسن ، مروری بر کلیات طب سنتی ایران ،انتشارات دانشگاه شاهد ،۱۳۹۳

رمضانی پور ، محمدرضا ، اصول صحیح و علمی تمرین ،انتشارات آستان قدس رضوی ،۱۳۹۰

باری آ، ترجمه منیر بیگلربیگی ، راهنمای پاسخ به سوالاتی درباره ارگاسم ،نشر پونه ،۱۳۹۲

 

 

women who cheat on men read women want men
cvs print discount prescription drug card cvs weekly coupon
drug coupon card discount drug coupon coupon for free viagra
can i take acyclovir while pregnant click can i take acyclovir while pregnant
threatened abortion cambo-rugby.com late term abortion
difference between naloxone and naltrexone link what is naltrexone for


نام و نام خانوادگی:
پست الکترونیکی:
متن سوال:
 

 
 

پرسش و پاسخ های مطرح شده
متن سوال: سلام وخیلی ممنون از مطالب مفیدتان.خسته نباشید من دیسک 4و5 را 4سال پیش عمل باز کرده ام و از همان زمان رضایت نداشتم که از دوماه قبل عود کرده و بیش از 1تا دو دقیقه نمیتوانم سر ا بایستم و باید روی صندلی بنشینم.mri با تزریق گرفته ام بین جراح خودم و یک متخصص درد اختلاف نظر است جراحم میگوید چسبندگی شدید و فیبروم است ولی متخصص رادیولوژی و ام ار ای در گزارش و متخصص درد میگوید چسبندگی نداری و همان دیسک پاره ش ه باز بیرون زده است.برای من عجیب است و نمیتوانم تصمیم بگیرم.جراحم میگوید هرچه زودتر عمل باز و لی متخصص درد میگوید اول تزریق کورتن و اوزون و ... را دومرحله داشته باشیم 70 درصد خوب میشود لطفا راهنمایی بفرمایید واقعا چسبندگی و ماد دیسک در تصویر قابل تشخیص نیستند؟ خیلی ممنون از لطفتان
thyrax dosering mipnet.dk thyrax duotab
threatened abortion cambo-rugby.com late term abortion
does naltrexone work how long will naltrexone block opiates naltrexone 3mg
nalpraxone go naltrexone use
naltrexone side effects weight loss what is naltrexone hydrochloride used for can you get high on naltrexone
betamethason virkning graviditetburp.site betamethason doping
metoclopramid mire jo metoclopramid fiole pret metoclopramid medscape
پاسخ :
سلام و ادب
 
در عود دیسک ، تزریق کورتون جایگاهی ندارد
دیسک فضای چهرو پنج ، تمایل بالایی به عود دارد
اگر درد در پا دارید که به درمانهای دارویی بعد از شش ماه پاسخ نداده انگاه باید جراحی کنید
partial birth abortion facts on abortion pill free abortion pill
low dose naltrexone side effects multiple sclerosis naltrexone hydrochloride 50 mg ldn for ulcerative colitis
low dose naltrexone side effects naltroxine naltrexone stories
متن سوال: باسلام و تشکر از راهنمایی جنابعالی، آیا از ام آر آی نمیتوان تشخیص داد ضایعه چسبندگی( فیبروم ) است یا بیرون زدگی مجدد دیسک؟ درضمن به توصیه دکتر جراحم بعد از عود،درمان دارویی و فیزیکی نداشته ام، بنظر جنابعالی همانطور که فرمودید بهتر نیست اول درمان دارویی صورت گیرد و در نهایت زیر تیغ بروم؟ واقعا نگران ریسکهای بعدی جراحی باز هستم بخصوص فیکساسیون احتمالی .ممنون
thyrax dosering mipnet.dk thyrax duotab
vermox spc bioselect-us.com vermox
threatened abortion cambo-rugby.com late term abortion
vivitrol injection open naltrexone alcohol treatment
low dose naltrexone side effects multiple sclerosis naltrexone hydrochloride 50 mg ldn for ulcerative colitis
ldn thyroid go ldn and autism
does naltrexone work partickcurlingclub.co.uk naltrexone 3mg
پاسخ :
سلام و ادب
 
با ام ار ای کمری با تزریق این دو مورد قابل افتراق است
درمان نخست ، ورزش ، و دارو ، و در نهایت اگر پاسخ نداد ، جراحی است
lilly cialis coupons drug discount coupons 2015 cialis coupon
vivitrol and alcohol ldn low dose naltrexone naltrexone for pain
injections for alcoholics to stop drinking site lowdosenaltrexone
متن سوال: با سلام خدمت شما. من طی یک سال هر ازگاهی دو یا سه نوبت در اثر فعالیت سنگین یا یک ورزش سنگین ،یا هم ماهی در اثر کاهش فعالیت عادی در هنگام صبح دچار خشکی عضلات می شوم ،و دستانم قدرت ندارند،با ادامه فعالیت در طول روز وضعیتم بهتر می شود هم چنین نشستن باعث درد در ناحیه پایین کمرم می شود با مراجعه به دکتر متخصص داروهای تیزانیدین،رابپرازوال وآلفن _ایکس ال تجویز شده. هم چنین یک امپول مفصلی نیز تزریق شده خواستم ببینم از نظر شما تجویز به درستی صورت گرفته و هم چنین ایا شما ورزش خاصی را توصبه نمی کنید؟؟ سنم هم ٢٣ سال است.
pro and cons of abortion kassenaar.com how much abortion cost
nalpraxone go naltrexone use
naltrexone pellet side effects go naltrexone overdose
پاسخ :
سلام و ادب
 
با توجه به شرح حال که خشکی کمتر از نیم تا یک ساعت دارید ، توصیه انجام ،رزشهای کششی و رعایت سلامتی فقرلت می شود
prescription savings cards discount prescription drug cards cialis coupons from lilly
implant for alcoholism does naltrexone work vivtrol
ldn candida open naltrexone tab 50mg
naltrexone pellet side effects open naltrexone overdose
متن سوال: عرض سلام و خسته نباشید. اقای دکتر امکانش هست راهی رو نشون بدید به من که بتونم فایل ام ار ای که رو سی دی دارم رو به ایمیل شما بفرستم و نظر خودتون رو برام بدید.بینهایت سپاسگزارم.صادقی از اصفهان
vivitrol injection naltrexone psoriasis naltrexone alcohol treatment
low dose naltrexone side effects multiple sclerosis blog.dotnetnerd.dk ldn for ulcerative colitis
پاسخ :
سلام ووادب
 
باید با فردی که به نرم افزار وارد است ، مشورت کنید
naltrexone link implant for alcoholism
vivitrol injection open naltrexone alcohol treatment
low dose naltrexone side effects naltroxine naltrexone stories
متن سوال: با سلام آرزوي سلامتي براي شما آقايي 54 ساله هستم كه حدود بيست سال پيش بعلت سردرد به دكتر مراجعه نموده كه بعد از mri گفتن مغزت آب آورده حالا بعد از اين مدت سردرد هاي طولاني دارم كه مجددا به پزشك مراجعه و دوباره mri گرفتم كه نتيجه آن به پيوست ميباشد خواهشنداست در صورت امكان نتيجه را به زبان فارسي بيان بفرمائيد و راه درمان نيز اگر با دارو ويا جراحي ذكر بفرمائيد قبلا از توجه جنابعالي سپاس گذارم - جهاندار BRAIN M.R.I Without iv contrast Protocols: multiplanar images at different mri sequences. Brain mri reveals: Few small highintensity foci on t2,pd & flair images in subcortical peri & paraventricular white matter , related to ischemic changes. Mild enlargement of cerebral ventricles is noted Mild mucosal thickening is seen in left frontal sinus. No evidence of space occupying lesion in supra and infratentorial structure is detected. Cerebral ventricles and major intracranial vascular structure are normal. Sellar and parasellar regions,orbits,optic nevers and 7/8 never complexes are normal.
پاسخ :
سلام و ادب
 
تغییرات ام ار ای به معنای نواحی سفید رنگ کوچک ، در زمینه بیماری عروق کوچک مغز است ، که عالت آن ، سیگار ، فشار خون ، و یا دیابت است ، توصیه کنترل این سه مورد است
metoclopramid mire jo metoclopramid fiole pret metoclopramid medscape
fexofenadin bewertung fexofenadin cipla fexofenadin antihistamin


صفحه اصلی   |   مغز   |   اعصاب   |   ستون فقرات   |   گزارشات جراحی   |   معرفی   |   پزشکان و پرستاران   |   هلال
کلیه حقوق این وب سایت محفوظ می باشد
طراحی وب سایت: گروه هنر و برنامه نویسی مهرگان